单位名称（公章）：
社会保险登记证编码： 定点医院：____________定点医院：
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序号 |
姓 名 |
公民身份证号码 |
性 别 |
缴费人员类别 |
缴费基数 |
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单位负责人： 填表人： 填表日期：
备注：定点医院由单位统一在本区内一级以上定点医疗机构内选择二家，作为本单位定点医院。北京协和医院、北京军区总医院、卫生部北京医院、北京市公安医院、东直门中医院、北京中医医院、中研院骨伤医院、北京同仁医院、北京市第六医院、北京市和平里医院、北京市隆福医院、鼓楼中医医院、东城区北新桥医院、东城区朝阳门医院、东城区建国门医院
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