单位名称：

（盖章）

社会保险登记证号

　

单位：元、角、分

序号

患者姓名

工伤证编号

公民身份号码

就诊医院名称

门急诊费用

住院费用　

小计

单据数

小计

本埠

外埠

小计

本埠

外埠

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

本页小计

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

本次合计

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

注：由用人单位申报手工报销,结算时附上此表。　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　经手人：　　　　年　　月　　日

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北京市医疗保险事务管理中心监制