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社会保险表格
北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表
发布时间:2008-6-11 15:58:32 阅读:380次
表五
北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表
单位名称:
(盖章)
社会保险登记证号
单位:元、角、分
序号
患者姓名
工伤证编号
公民身份号码
就诊医院名称
门急诊费用
住院费用
小计
单据数
小计
本埠
外埠
小计
本埠
外埠
本页小计
本次合计
注:由用人单位申报手工报销,结算时附上此表。 联系电话: 经手人: 年 月 日
第 页, 共 页
北京市医疗保险事务管理中心监制
下载:
北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表(表五).xls
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