组织机构代码： 单位名称： 申领生育津贴次序号：
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姓名（女方） |
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公民身份号码 |
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电脑序号 |
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性别 |
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民族 |
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出生日期 |
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参加工作时间 |
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缴费人员类别 |
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本人生育当月的缴费工资基数 |
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邮政编码 |
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居住或通讯地址 |
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生育/引流产日期 |
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生育类别 |
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本次生育胎儿数 |
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终止妊娠前的怀孕周数 |
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产假终止原因 |
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产假终止日期 |
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产假天数 |
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生育津贴（元） |
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是否为晚育 |
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享受晚育奖励津贴人员的姓名 |
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享受晚育奖励津贴人员的公民身份号码 |
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享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数 |
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晚育假天数 |
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晚育奖励津贴（元） |
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产假总天数 |
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生育津贴合计（元） |
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单位负责人： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
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女方（是 否 ）参加生育保险，男方（是 否 ）参加生育保险晚育奖励津贴享受人： 女方 男方 |
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女方签字：
年 月 日 |
男方所在单位（盖章）
经办人：
年 月 日 |
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男方签字：
年 月 日 |
填表说明：
1、生育类别：（1）正常产（2）难产（3）引、流产；
2、产假终止原因：（1）正常到期（2）退休（3）死亡（4）其他；
3、符合享受晚育奖励津贴条件的，参保职工应在此表的右下角选择享受对象，
夫妻双方签字确认，并加盖男方所在单位的公章。如果男方无单位，‘经办人’
栏应有男方潜在，并在‘男方所在单位’处注明本人无单位；
4、平衡关系：①生育津贴=本人生育当月的缴费工资基数/30天（保留两位小数）
*产假天数；②晚育奖励津贴=享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数；③产假
总天数=产假天数+晚育假天数；④生育津贴合计=生育津贴+晚育奖励津贴；
5、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；
6、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。
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