组织机构代码：

单位名称（章）：    

      单位：元、人

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单位负责人：

 

 

 

 

社保经办机构（章）：

填报人：                 联系电话：

 

 

 

经办人：

填报日期：    年    月    日

 

 

 

审核日期：    年    月    日

备注：    1、本表一式二份，经审核后，用人单位留存一份。社保经办机构留存一份。

          2、填写此表的人员类别包括本市农村、外埠农村和外埠城镇人员。

 

 

          3、7、8、9栏按照《北京市社会保险一次性领取清算单》（表二十三－2）的内容填写。