单位名称（公章）：
社会保险登记证编码： 单位：元、角、分
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序
号 |
姓 名 |
公民身份
号 码 |
性
别 |
补缴
原因 |
补缴起
止时间 |
月
数 |
职工缴
费工资
基 数
（元） |
补缴
金额
合计 |
其 中 |
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个人应缴金额合 计 |
其 中 |
单位
应缴
金额
合计 |
其 中 |
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基本医疗基金应缴 |
大额医疗互助资金应缴 |
基本医疗基金应缴 |
大额医疗互助资金应缴 |
公务员补
助资金应缴 |
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甲 |
乙 |
丙 |
丁 |
戊 |
己 |
庚 |
辛 |
1=2+5 |
2=3+4 |
3 |
4 |
5=6+7 |
6 |
7 |
8 |
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本页合计 |
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── |
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累计 |
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─ |
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单位经办人： 社保经办机构申报岗：
单位负责人： 社保经办机构（盖章）：
填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日
填表说明：1. 此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，用人单位和社保经办机构申报岗各留存一份。
2. 在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写编码：
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1 |
未按时参统 |
2 |
补基数 |
3 |
调转延时 |
4 |
退休补缴 |
5 |
其它 |
6 |
个人补缴 |
3. 如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个（含两个）以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。
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