单位盖章：
|
单位社保登记证号 |
单位名称 |
建立补充医疗保险情况 |
|
建立形式 |
空白处划（ √ ） |
提取比例（4%以内） |
|
|
|
内部（自 管） |
|
|
|
外部（商业保险） |
|
|
单位负责人： 填表人： 联系人： 联系电话：
备注：
1、各参保单位在上报基本医疗保险信息盘的同时报送此表一份（填表说明请见“企业补充医疗保险政策问答”）；
2、填报此表的同时，单位实行内部补充医疗管理办法的，需提供单位内部管理办法复印件一份；单位实行外部补充医疗管理办法的，需提供商业保险公司与单位签订协议复印件一份，并于建立之日后1个月之内报送我局医疗保险科（202室）。
通讯地址：东城区交道口南大街27号202室医疗保险科收 电话：84043115、84039056 邮编：100007
|
