代缴客户信息变更申请表
本人 身份证号码 联系手机
申请将在北京康泰恒安企业管理顾问有限公司参保的个人社会保险信息做如下变更：
1、 个人基本信息变更
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参保人姓名变更 |
户口性质变更 |
身份证号码变更 |
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原参保姓名 |
现参保姓名 |
原户口性质 |
现户口性质 |
原身份证号 |
现身份证号 |
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户口登记地址变更 |
民族变更 |
参保人手机号码变更 |
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原户口所在地 |
现户口所在地 |
原登记民族 |
现登记民族 |
原手机号码 |
现手机号码 |
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2、定点医疗机构变更
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序号 |
变更前医院 |
医院编码 |
变更后医院 |
医院编码 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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本人签字：
提交日期： 年 月 日
备注说明：
1、 个人基本信息变更的请在相对应的变更栏内填写，不涉及的变更项目不用填写；
2、 户口性质发生变更的需提交变更后的户口簿首页及本人页复印件及户口所在地派出所证明；
3、 户口地址发生变更的需提交变更后的户口簿首页及本人页复印件及户口所在地派出所证明；
4、 定点医疗机构变更的请填写所需变更的医院及对应的医院编码，不用变更的医院不填写；
5、 参保人员需变更医院者请于当月15日前递交此申请；（以传真日期为准）
6、 每月15日以后递交此申请的，将于下月变更医院成功生效；
7、 当月15日以前提交我处此申请的，我公司将于当月25日之前变更完成；
8、 传真后请您务必来电确认，以便工作可顺利进行。
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